近期,湖北省應(yīng)急管理廳公布,天門(mén)市天門(mén)楚天生物科技有限公司“9·28”,較大爆炸事故調(diào)查報(bào)告。
2020年9月28日14時(shí)07分48秒,湖北省天門(mén)市岳口鎮(zhèn)岳口工業(yè)園天門(mén)楚天生物科技有限公司發(fā)生一起爆炸事故,造成6人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失542.5萬(wàn)元。該公司主要生產(chǎn)分散56#藍(lán),分散艷藍(lán)E-4R染料。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
2020年9月28日13時(shí)左右,陳彬、徐紅星和楚天生物公司操作工文軍、熊保衛(wèi)、阮漢祥、顧太平、劉重陽(yáng)共7人進(jìn)入事故車(chē)間。徐紅星負(fù)責(zé)組織楚天生物公司職工參加調(diào)試,陳彬負(fù)責(zé)壓濾試驗(yàn)機(jī)調(diào)試,文軍在2樓平臺(tái)操作8#筒錐式壓濾機(jī)供料壓力,2名操作工協(xié)助做試驗(yàn),其他2人為附近崗位職工。
13時(shí)30分,由于新到的兩塊實(shí)心硬濾板的進(jìn)洗液孔和原來(lái)的濾板孔方向相反,現(xiàn)場(chǎng)人員將濾板手柄調(diào)換了方向,裝上后濾板稍微偏斜。13時(shí)37分,徐紅星打電話通知唐鋼(楚天生物公司維修工)帶六角扳手到現(xiàn)場(chǎng)幫忙,陳彬和熊保衛(wèi)一起將濾板墊平。
壓濾試驗(yàn)機(jī)安裝好后,現(xiàn)場(chǎng)人員用便攜空壓機(jī)對(duì)壓濾試驗(yàn)機(jī)進(jìn)行試壓,發(fā)現(xiàn)沒(méi)有漏壓,準(zhǔn)備開(kāi)始進(jìn)料調(diào)試。現(xiàn)場(chǎng)操作工把壓濾試驗(yàn)機(jī)進(jìn)料閥和8#筒錐式壓濾機(jī)底閥打開(kāi),陳彬安排文軍在2樓平臺(tái)控制進(jìn)料壓力開(kāi)關(guān);文軍按要求先將進(jìn)料壓力開(kāi)至0.1MPa進(jìn)料,保持了10分鐘左右,文軍征得陳彬同意后將壓力加到0.2MPa,保持了10分鐘左右后,文軍按陳彬的要求再次加壓0.05MPa,壓力到達(dá)0.25MPa。
臨近事故發(fā)生時(shí),文軍發(fā)現(xiàn)出液管道內(nèi)有火星流動(dòng),并且速度越來(lái)越快。
14時(shí)7分37秒,1樓東南壓濾機(jī)組監(jiān)控視頻顯示出液管振動(dòng)明顯,39秒出液管尾部冒黃煙。
14時(shí)7分44秒,2樓東壓濾機(jī)組區(qū)監(jiān)控視頻顯示文軍起身關(guān)8#筒錐斗式壓濾機(jī)壓縮空氣閥門(mén)控制按鈕。
2020年9月28日14時(shí)7分48秒,2樓南綜合反應(yīng)區(qū)監(jiān)控視頻顯示壓濾試驗(yàn)機(jī)發(fā)生爆炸。
事故造成原因和性質(zhì):
(一)直接原因。
事故的直接原因是:楚天生物公司在使用壓濾試驗(yàn)機(jī)對(duì)二硝基蒽醌濾料進(jìn)行壓濾作業(yè)時(shí),濾料在壓力作用下流動(dòng),與聚丙烯纖維濾布摩擦產(chǎn)生靜電,能量積聚達(dá)到濾料的靜電爆發(fā)臨界值后,引發(fā)濾料起火分解,壓濾試驗(yàn)機(jī)內(nèi)溫度和壓力急劇升高,從而導(dǎo)致壓濾試驗(yàn)機(jī)內(nèi)的二硝基蒽醌爆炸。
(二)企業(yè)方面原因。
1.楚天生物公司,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全組織架構(gòu)不完善,安全生產(chǎn)規(guī)定制度和操作規(guī)程不健全,作業(yè)安全管理混亂,未落實(shí)八大特殊作業(yè)安全管理要求,未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未組織開(kāi)展安全隱患排查治理,企業(yè)安全意識(shí)淡薄,未對(duì)更換板框壓濾機(jī)是否存在潛在安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估,未對(duì)發(fā)生事故的壓濾機(jī)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)制定技術(shù)方案和操作規(guī)程,未針對(duì)板框式壓濾機(jī)單機(jī)試驗(yàn)制定應(yīng)急預(yù)案和安全預(yù)防措施,未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)備上設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志,更換板框壓濾機(jī)未履行變更手續(xù),未和景津環(huán)保公司安裝試驗(yàn)板框壓濾機(jī)簽訂合同,未簽訂安全管理協(xié)議和明確雙方安全管理范圍和責(zé)任,未對(duì)景津環(huán)保公司技術(shù)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和現(xiàn)場(chǎng)安全交底。
2.景津環(huán)保公司,與楚天生物公司達(dá)成試驗(yàn)口頭協(xié)議,沒(méi)有與楚天生物公司簽訂安全協(xié)議,沒(méi)有明確雙方安全責(zé)任,提供設(shè)備并安排操作人員到楚天生物公司開(kāi)展試驗(yàn),試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)異常情況時(shí)處置不當(dāng)。
(三)有關(guān)部門(mén)方面原因。
1.天門(mén)市應(yīng)急管理局,負(fù)責(zé)全市應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理綜合工作,其內(nèi)設(shè)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管科,負(fù)責(zé)全市化工、危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。但該局片面認(rèn)為他們只監(jiān)管已生產(chǎn)企業(yè),沒(méi)有將試生產(chǎn)前的設(shè)備實(shí)驗(yàn)納入監(jiān)管計(jì)劃。監(jiān)管存在盲點(diǎn)和漏洞。
2.天門(mén)市經(jīng)濟(jì)和信息化局,未能?chē)?yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求,對(duì)化工行業(yè)企業(yè)安全管理指導(dǎo)不細(xì)不實(shí),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置事故企業(yè)的違法違規(guī)行為。
(四)地方黨委政府方面原因。
1.岳口工業(yè)園(岳口鎮(zhèn)黨委、政府),安全生產(chǎn)責(zé)任管理體系不健全,內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)及其工作人員的工作職責(zé)與實(shí)際從事的具體工作錯(cuò)位,職責(zé)不明確,責(zé)任邊界不明晰,安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任未能落到實(shí)處;安全生產(chǎn)監(jiān)管未能實(shí)現(xiàn)全覆蓋,對(duì)轄區(qū)內(nèi)化工企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,未將在建的化工企業(yè)納入到安全檢查和隱患排查的范圍;未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止事故企業(yè)的違法違規(guī)行為。
2.天門(mén)市,天門(mén)市委、市政府對(duì)所屬部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)監(jiān)督不力,未及時(shí)糾正岳口工業(yè)園(岳口鎮(zhèn)黨委、政府)安全生產(chǎn)工作體系不順暢、不落實(shí)的問(wèn)題,對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。
(五)事故性質(zhì)。
事故調(diào)查組認(rèn)定,天門(mén)楚天生物科技有限公司“9·28”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
安全生產(chǎn),警鐘長(zhǎng)鳴!